"Ni la Ciencia oficial y consagrada ni otra fe ninguna puede hacer más que procurar que se cumpla lo previsto, que no se haga más que lo que está hecho, y que no nos pase nada del otro mundo". Mentiras principales, Agustín García Calvo

El sistema de salud de Estados Unidos, ¿ es realmente el mejor del mundo?

Por Barbara Startfield, 26 de julio de 2000

American Medical Asocciation

 

http://noticiasdeabajo.wordpress.com/2011/07/0/unas-estadisticas-de-salud-que-le-dejaran-atonito/

 LA INFORMACIÓN SOBRE LAS DEFICIENCIAS de la atención médica en los Estados Unidos se ha ido acumulando. Ya es conocido el hecho de que más de 40 millones de personas no tienen un seguro de salud. El alto coste del sistema de salud es considerado como un déficit, pero parece tolerarse por el hecho de que se cree que se obtienen los mejores resultados para la salud cuanto más altos son los gastos en atención médica, a pesar de que las evidencias de algunos estudios indican que del 20% al 30% de los pacientes reciben tratamientos contraindicados (1).

Con la aparición por parte del Instituto de Medicina (IOM) de un informe titulado “Errar es humano” (2), hemos conocido por primera vez que se estima que de 44.000 a 98.000 estadounidenses mueren cada año como resultado de errores médicos. El hecho es que la población de Estados Unidos no tiene el mejor sistema de salud del mundo. Si la comparamos con otros 13 países con lo que se puede comparar, Estados Unidos ocupa de promedio el puesto 12 ( el segundo por la parte inferior) sobre 16 distintos indicadores sobre la salud. Los países que tienen unos mejores indicadores de salud por término medio son : Japón, Suecia, Canadá, Francia, Australia, España, Finlandia, los Países Bajos, Reino Unido, Dinamarca, Bélgica, Estados Unidos y Alemania. Las puntuaciones de Estados Unidos considerando los distintos indicadores por separado son (3):

  • Puesto 13 (el último) en porcentaje de niños con bajo peso al nacer

  • 13º en mortalidad neonatal y mortalidad infantil global

  • 11º en mortalidad postneonatal

  • 13º en años potenciales de vida perdidos ( excluyendo causas externas)

  • 11º en esperanza de vida para las mujeres en el primer año de vida, puesto 12º para los hombres

  • 10º en esperanza de vida para las mujeres hasta los 15 años, 12º para los hombres

  • 10º en esperanza de vida para las mujeres hasta los 40 años, 9º para los hombres

  • 7º en esperanza de vida para las mujeres hasta los 65 años, 7º para los hombres

  • 3º en esperanza de vida para las mujeres hasta los 80 años, 3º para los hombres

  • 10º en mortalidad ajustada con la edad

El pobre puesto ocupado por Estados Unidos ha sido recientemente confirmado por la Organización Mundial de la Salud, que utiliza distintos indicadores. Utilizando los datos sobre esperanza de vida, supervivencia de los niños hasta los 5 años de edad, el funcionamiento del sistema de salud, las disparidades de tratamiento entre los grupos sociales en su relación con la atención sanitaria y los gastos originados en las familias para el cuidado de la salud ( sin tener en cuenta la necesidad de los servicios), este informe ubica a Estados Unidos en el puesto 15º entre los 25 primeros países industrializados (4). Estos estos datos revelan la pobre posición de Estados Unidos en materia de salud y no depende de las particulares consideraciones utilizadas. La explicación más común sobre esta situación es que no depende del sistema de salud en sí, sino que se achaca de la situación a los estadounidenses, “se portan mal” por su exceso de tabaquismo, consumo de bebidas alcohólicas y una violencia desmedida. Sin embargo, los datos muestran una realidad distinta: el porcentaje de mujeres que fuman va desde el 14% en Japón hasta el 41% en Dinamarca; en Estados Unidos es del 24% ( el quinto mejor lugar); en cuanto a los hombres, es rango va desde el 26% en Suecia hasta el 61% en Japón, siendo del 28% en Estados Unidos ( la 3º mejor posición).

En lo que se refiere a los datos de consumo de bebidas alcohólicas, los datos son similares: Estados Unidos ocupa el quinto mejor puesto. Así, aunque el consumo excesivo de tabaco y de alcohol son claramente perjudiciales para la salud, no influye este hecho en la posición que ocupa Estados Unidos en materia de salud. Los datos referentes a los años potenciales de vida perdidos excluyen las causas externas asociadas con muertes, tales como accidentes de vehículos o por violencia, y aún así sigue ocupando el puesto 13º entre los países considerados.

Las diferencias en la dieta sí han demostrado estar relacionadas con las diferencias de mortalidad en los países (5), pero Estados Unidos tiene un consumo relativamente bajo de grasas animales ( la quinta más baja entre los hombres de 55 a 64 años en los 20 países más industrializados) y la concentración promedio de colesterol en sangre es la tercera más baja, en hombres de entre 50 y 70 años, entre 13 países industrializados (6).

La explicación para una posición tan atrasada de los Estados Unidos es sin duda compleja y multifactorial. Desde un punto de vista del sistema de salud, es posible que la ausencia de una sólida infraestructura de atención primaria pueda jugar un importante papel. Hay una gran cantidad de pruebas documentales (3) que señalan los beneficios asociados a una buena atención primaria.

De los 7 países que se encuentran en la parte más alta de la clasificación, 5 de ellos tienen una fuerte infraestructura de atención primaria. Aunque tener acceso a la atención médica es un aspecto a tener en cuenta, incluyendo un seguro de salud universal, y que se considera ampliamente como una solución, no hay evidencia de que constituya la principal ventaja cuando no se facilita la atención por medio de unos servicios de atención primaria (3,7).

El sistema de salud también puede contribuir a una mala salud a través de sus efectos adversos. Por ejemplo, se estima que en Estados Unidos (8-10) el efecto combinado de los errores y efectos adversos que se producen por la iatrogenia ( actos médicos dañinos) están cuantificados del siguiente modo:

  • 12.000 muertes al año por cirugías innecesarias

  • 7.000 muertes anuales por errores de medicación en los hospitales

  • 12.000 muertes anuales por otros errores cometidos en los hospitales.

  • 80.000 muertes anuales por infecciones nosocomiales en los hospitales.

  • 106.000 muertes anuales por efectos adversos de medicamentos ( que no son errores)

Si sumamos todas las muertes, obtenemos un total de 225.000 muertes anuales por causas iatrogénicas. Hay que tener en cuenta tres advertencias: en primer lugar, la mayoría de los datos se derivan de estudios realizados en pacientes hospitalizados; en segundo lugar, estas estimaciones se refieren únicamente a muertes, no incluyéndose efectos adversos asociados con incapacidad o fuertes dolencias; en tercer lugar, las estimaciones de muertes debidas a errores son más bajas que las aportadas por los informes del IOM (Instituto de Medicina).

Si se consideran las estimaciones más altas, las muertes por causas iatrogénicas se sitúan entre 230.000 a 284.000. En cualquier caso, 225.000 muertes al año por esta causa en los Estados Unidos se convierte en la tercera causa de muerte, por detrás de las enfermedades cardíacas y el cáncer. Incluso si estas cifras estuviesen sobrestimadas, hay un amplio margen con la siguiente causa de muerte ( las enfermedades cerebro-vasculares).

Un análisis superaría estas limitaciones de los efectos adversos en la atención ambulatoria e incluyendo los efectos adversos sin que produzcan la muerte (11). Se obtuvo la conclusión de que entre el 4% al 18% de los pacientes experimentan efectos adversos en los tratamientos ambulatorios, con unos:

  • 116 millones de efectos adversos adicionales

  • 77 millones de nuevas prescripciones

  • 17 millones de visitas a los servicios de urgencias

  • 8 millones de hospitalizaciones

  • 3 millones de hospitalizaciones por un tiempo prolongado

  • 199.000 muertes adicionales

  • y 77 mil millones de dólares en gastos adicionales ( equivalentes a la suma del coste de la atención de los pacientes diabéticos) (11).

Otra posible causa de la pobre situación sanitaria de los Estados Unidos es la alta desigualdad de ingresos entre unas personas y otras. Existe una amplia literatura que documenta los efectos adversos que para la salud tiene una mala situación económica, y no es que los efectos adversos se den únicamente en las clases más desfavorecidas económicamente, pero sobre todo recae sobre estos en los países industrializados (12). Entre los 13 países incluidos en la comparación internacional antes mencionada, la posición de Estados Unidos en cuanto a desigualdad económica ocupa el puesto 11 ( el tercero peor). Suecia ocupa la primer posición en igualdad económica ( calculando los ingresos después de impuestos y considerando las trasferencias sociales), coincidiendo con su posición en los primeros lugares en indicadores de salud. Hay una relación imperfecta entre la posición en desigualdad de ingresos y la salud, aunque Estados Unidos es el único país que tiene una mala posición en ambos (B.S., datos no publicados, 2000).

Hay un aspecto intrigante en lo que se refiere a los datos sobre los diferentes grupos de edad. Los niños de Estados Unidos salen particularmente desfavorecidos, mientras que las personas mayores lo están menos. A juzgar por los datos sobre esperanza de vida en las diferentes edades, la población de Estados Unidos está menos desfavorecida a medida que envejece, pero incluso esta posición relativamente ventajosa de los ancianos en los Estados Unidos está disminuyendo. La esperanza de vida en esta categoría de edad era mejor en 1980 que después en los años 1990 (13).

La pobre clasificación de los Estados Unidos en lo que respecta a la mortalidad infantil (14) ha sido un motivo de preocupación, no es el resultado del alto porcentaje de niños con bajo peso al nacer, ni de la mortalidad infantil entre la población negra, ya que la posición no cambia si utilizamos solamente los datos de la población blanca. Mientras que dar una explicación es un reto difícil, hay indicios suficientes en cuanto a su naturaleza en base a las siguientes consideraciones:

  • 1.- Naturaleza y funcionamiento del sistema de salud.

    En los Estados Unidos, en contraste con muchos otros países, no se ha considerado la relación entre los servicios de Atención Primaria y la de los médicos especialistas, algo que afecta a la salud y a la supervivencia. Si bien los datos disponibles indican que la atención especializada (15) se suele asociar con una mejor calidad en la atención, los datos de la atención médica general sugieren lo contrario (16). Las encuestas a nivel nacional suelen fallar a la hora de calibrar si la atención recibida cumple los criterios de la atención primaria, por lo que no es posible examinar las relaciones entre el individuo, las características de salud comunitaria y el tipo de atención recibida.

  • 2.- Relación entre los efectos iatrogénicos ( incluidos los efectos adversos por errores y por otros que no son errores) y el tipo de atención recibida.

    Los resultados de encuestas internacionales documentan el empleo de alta tecnología en los Estados Unidos. Entre los 29 países, sólo Japón supera a Estados Unidos en cuanto a disponibilidad de unidades de resonancia magnética y de tomografía computerizada por cada millón de personas (17). Sin embargo, ocupa un nivel más alto en los niveles de salud, y por contra Estados Unidos se sitúa en los niveles más bajos. Es posible que en Japón, la elevada utilización de tecnología se limite al diagnóstico, y no incluya altas tasas de tratamiento, mientras que en EE.UU., las altas tasas de tecnología de diagnóstico pueden estar relacionadas con mayores tasas de tratamiento (18). Dando sustento a esta posibilidad, existen estadísticas que muestran que el número de empleados por cama (al equivalente de tiempo completo) en Estados Unidos es el más alto entre todos los países considerados, mientras que en Japón el número es muy bajo (17), mucho menor de lo que se puede atribuir a la habitual práctica de que los miembros de la familia cuiden a los enfermos, en vez del personal del hospital.

Como la causa de muerte y los diagnósticos realizados en los ambulatorios no están correctamente codificados, esto no facilita la comprensión de que los factores iatrogénicos causen problemas de salud. El uso coherente de los códigos “E” ( causas externas como lesiones o envenenamiento) mejoraría las probabilidades de su reconocimiento porque el uso de los códigos ICD ( clasificación internacional de enfermedades) permitirían la atribución de una causa-efecto a “ medicamentos y sustancias que producen efectos adversos en su uso terapéutico”. El uso más consistente de los códigos para “Complicaciones en cirugía y atención médica”, (códigos CIE 960-979 y 996-999), podrían mejorar el reconocimiento de la magnitud de los efectos. Actualmente la mayoría de muertes con resultado de estas causas subyacentes son codificadas de acuerdo con las causas inmediatas de la muerte ( insuficiencia de algún órgano). La sugerencia de la OIM sobre la notificación obligatoria de los efectos adversos podría mejorar la presentación de informes, pero es poco probable que afectase al subregistro de reacciones adversas en entornos no institucionales. Sólo con el mantenimientos de estos registros, con documentación de todas las intervenciones y el estado posterior de la salud ( incluyendo síntomas y otros signos) es probable que se mejorase la actual capacidad para comprender los efectos negativos y positivos sobre la salud.

  • 3.- La relación entre desigualdad económica, situación social más desfavorecida y las características del sistema de salud, incluyendo las contribuciones relativas a la atención primaria y la atención especializada.

    Estudios recientes utilizando la ratio médico-población ( con la recepción en tiempo real de los datos disponibles en los servicios de salud) han demostrado que cuanto mayor sea la ratio entre médico-población en la atención primaria (19), se obtienen mejores resultados en beneficio de la salud. La influencia de la ratio médico especialista-población no ha sido adecuadamente estudiada, pero los análisis preliminares y relativamente superficiales, sugieren que la relación puede ser a la inversa. Incluso si no se tienen en cuenta variables como la del nivel de ingresos, no se elimina el efecto positivo de la atención primaria. Además, los Estados que tienen una distribución más equitativa de los ingresos también tienen una mayor probabilidad de tener mejores recursos de atención primaria, por lo tanto se plantean interrogantes acerca de las relaciones entre las políticas sociales y la salud, cómo la determinan y los recursos que están disponibles.

    El reconocimiento de los efectos nocivos que ciertas intervenciones tienen sobre la salud, y la probable posibilidad de que estas representan una proporción considerable de muertes en los Estados Unidos, arroja luz sobre la necesidad de una política de investigación y de salud. Explicaciones alternativas a estas realidades merecen un estudio intensivo.

REFERENCIAS:

1. Schuster M, McGlynn E, Brook R. How good is the quality of health care in the

United States? Milbank Q. 1998;76:517-563.

2. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, eds. To Err Is Human: Building a Safer Health

System. Washington, DC: National Academy Press; 1999.

3. Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology.

New York, NY: Oxford University Press; 1998.

4. World Health Report 2000. Available at: http://www.who.int/whr/2000/en/

report.htm. Accessed June 28, 2000.

5. Kunst A. Cross-national Comparisons of Socioeconomic Differences in Mor-

tality. Rotterdam, the Netherlands: Erasmus University; 1997.

6. Law M, Wald N. Why heart disease mortality is low in France: the time lag ex-

planation. BMJ. 1999;313:1471-1480.

7. Starfield B. Evaluating the State Children’s Health Insurance Program: critical

considerations. Annu Rev Public Health. 2000;21:569-585.

8. Leape L. Unnecessary surgery. Annu Rev Public Health. 1992;13:363-383.

9. Phillips D, Christenfeld N, Glynn L. Increase in US medication-error deaths be-

tween 1983 and 1993. Lancet. 1998;351:643-644.

10. Lazarou J, Pomeranz B, Corey P. Incidence of adverse drug reactions in hos-

pitalized patients. JAMA. 1998;279:1200-1205.

11. Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology and medi-

cal error. BMJ. 2000;320:774-777.

12. Wilkinson R. Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality. London, En-

gland: Routledge; 1996.

13. Evans R, Roos N. What is right about the Canadian health system? Milbank

Q. 1999;77:393-399.

14. Guyer B, Hoyert D, Martin J, Ventura S, MacDorman M, Strobino D. Annual

summary of vital statistics—1998. Pediatrics. 1998;104:1229-1246.

15. Harrold LR, Field TS, Gurwitz JH. Knowledge, patterns of care, and outcomes

of care for generalists and specialists. J Gen Intern Med. 1999;14:499-511.

16. Donahoe MT. Comparing generalist and specialty care: discrepancies, defi-

ciencies, and excesses. Arch Intern Med. 1998;158:1596-1607.

17. Anderson G, Poullier J-P. Health Spending, Access, and Outcomes: Trends in

Industrialized Countries. New York, NY: The Commonwealth Fund; 1999.

18. Mold J, Stein H. The cascade effect in the clinical care of patients. N Engl J

Med. 1986;314:512-514.

19. Shi L, Starfield B. Income inequality, primary care, and health indicators. J Fam

Pract. 1999;48:275-284.

http://www.drug-education.info/documents/iatrogenic.pdf

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2 comentarios

  1. Estoy convencido que si no existe un fortalecimiento del nivel primario de atención en salud cualquier sistema de cualquier país no cumplirá con la cobertura universal. En este nivel si se puede hacer conciencia en cambiar estilos de vida.
    Los programas de Medicina Familiar han demostrado su eficacia en países que lo han puesto en marcha como el caso de México y Brasil; pero los resultados aún son pobres porque están compuestos por economías no tan sólidas en tanto que el nivel primario de España ha mejorado porque su infrasestructura primaria se ha diseminado por todo el territorio.

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